אלכסנדר סטיבנס*- מונו-סימפטומים ומאפיינים של פסיכוזה אורדינארית

Maria de los Remedios Alicia Rodriga Varo y Uranga

נתתי להתערבות שלי היום את הכותרת הנ"ל, מפני שאנו נתקלים כיום במספר רב של מצבים קליניים בהם עולה השאלה אם המדובר בפסיכוזה אורדינארית ,במיוחד כאשר אלו פציינטים המציגים בפנינו מונו-סימפטום. הכינוי הרווח למונו-סימפטום מתייחס לסימפטומים מודרניים כמו אנורקסיה, בולימיה, פיברומיאלגיה, שנלקחים באופן מבודד ואשר מאפשרים הזדהות מסויימת  עם המחלה, כשבבסיס מתקיים קשר עם קהילה. אנו יכולים להוסיף לרשימת המונו-סימפטומים הזאת מקרים של כאב הממוקם במקום מדוייק בגוף, כמו גם התמכרויות מסויימות ולמה לא-את הדיכאון. זאת אינה רשימה סגורה. אך ברצוני לחקור תחילה  את אותם מונו-סימפטומים שלהם מספר מאפיינים.

שלשה מאפיינים של מונו-סימפטומים

ראשית, המונו-סימפטומים מעניקים שם לאי הנחת של הסובייקט שניתן לעשות בו שימוש בתהליך ההזדהות ואף יכול בסופו של דבר לתת לסובייקט את נקודת הממשי  של השם הפרטי. חשוב לציין שחלה התפתחות בשימוש  במונחים הקשורים במונו-סימפטום.הפיברומיאלגיה אינה ללא המחשבה על פסיכסטניה. זו האומללות בטון עכשווי בו סובלים מ-     burnout ( שחיקה) יותר מאשר מ-stress, שני שמות לאופן מסויים של תשישות. אך הראשון הוא מודרני יותר. זה לפיכך השם המועדף כי הוא זמין להזדהות והוא נותן יותר אגלמה לעניין. ה-burnout    נותן שם לאובייקט אי הנחת.

שנית, המונו-סימפטומים  נותנים לפציינט בה בעת אבחנה קלה להבנה אשר מרגיעה את המועקה שלו.

שלישית,  המונו-סימפטום  מאפשר עבור זה שנושא אותו את האפשרות לחבור לקהילה מסויימת. קהילת הסובלים מאנורקסיה או מפיברומיאלגיה קיימת באותו אופן שקהילת  הגייז קיימת.הסימפטום  הוא כרטיס כניסה לקהילה המסויימת. זו לבטח עובדה מודרנית שסימפטומים מסויימים מאפשרים להצטרף לקהילה ספציפית. זה אומר שהסימפטום מספק מעין נורמליזציה לסובייקט שיכול להוכיח לעצמו שהוא נורמלי בתוך קבוצה של אנשים הסובלים מאותה בעייה. הוא מארגן באופן זה קשר חברתי מסויים היוצא מנקודה של פרטיקולאריות מסויימת.

 שלשת הפונקציות של המונו-סימפטום

 נברוזה תשתמש בסימפטום הזה כתהליך של טיפול או הקלה במועקה. במקרה של פסיכוזה, סימפטום מסוג זה מייצר קשירה. זה מה שלאקאן תיאר במקרה של ג'יימס ג'ויס: הסימפטום נותן לו שם, שם של ממשי, הוא רושם אותו בהזדהויות הדמיוניות והוא מעניק לו עודף התענגות. כך, "ג'ויס הסימפטום" הוא השם הפרטי שלאקאן נותן לג'ויס. הסימפטום מכונן את האגו של גויס, הוא נקודת הקשירה שלו והוא גם התענגות. באותו אופן, המונו- סימפטום נותן לסובייקט שם פרטי, "אנורקטית" למשל.  הוא גם  נותן לו רישום בחברתי, מהזווית  של כניסה אפשרית לתוך קהילה, כלומר הוא נותן לו הזדהות דמיונית, אגו. שלישית, הוא מעניק נתיב גישה להתענגות .

שֵם

הזדהות דמיונית (אגו)

התענגות

הסימפטום הוא לפיכך פרטנר של התענגות עבור הסובייקט.הוא פרטנר בנוגע לתחושה שסובייקט עשוי להחזיק בה ביחס לגופו, מה שאינו זהה להנאה מוכחת. המתמה שז'אק-אלן מילר חילץ מהטקסט של לאקאן על ג'ויס  מכילה שלש נקודות[1]:

= {S1,a} (on which can be added) = egoƩ

המדובר בסינטום הכולל שם ומרכיב של התענגות, והסינטום הזה הוא האגו. אילו שלשת הפונקציות שאנו פוגשים לפיכך באופן ברור במונו -סימפטומים ושאני אפתח  כאן מתוך דיון בדוגמה קלינית. אני אציג מקרה של מונו -סימפטום  שיש לו את הפונקציה של ייצוב פסיכוזה. אך לפני כן, ברצוני להציג מספר הערות כלליות לגבי הפסיכוזה האורדינארית.

סידרה של אפיונים  המעידים על פסיכוזה אורדינארית

 אני יודע, כמובן, שכבר שמעתם מספר לא קטן של הערות כלליות במהלך הסמינר הזה  על הפסיכוזה האורדינארית, אך כמובן שהן אינן זהות זו לזו! משום שהן אינן כולן זהות ,אף אני אוסיף את שלי.

לא ניראה לי שפסיכוזה אורדינארית היא מושג בהיר. יתרה מכך זה מושג שאני אעיז ואומר , מעט עמום עם גבולות לא ברורים. אך אנו נוסיף מייד שהעמימות הזאת בגבולות הולמת היטב את הקליניקה של הרצף, שהיא הקליניקה האחרונה של לאקאן, אותה פיתח ז'אק-אלן מילר. אין זה עוד ההבחנה הפשוטה והברורה שמוצאים בקליניקה הראשונה של ז'אק לאקאן, בה  שם האב מכריע לגבי המבנה. בתקופה ראשונה זו אין גבולות עמומים, שם האב או נוכח או נעדר. כמו דלת שהיא או פתוחה או סגורה. אם הפונקציה האבהית הזו נוכחת, אז המשמעות הפאלית נמצאת לרשות הסובייקט. ולא, היא אינה עומדת לרשותו. אילו הן הנוסחאות המפורסמות.

PàΦ   או           P0àΦ0

במקרה הראשון, המדובר בנאורוזה, בשני,בפסיכוזה. ובקליניקה הראשונה של לאקאן, נוכחות של תופעה אלמנטרית היא הכרחית ומספיקה בכדי לאבחן פסיכוזה.

בקליניקה השנייה של לאקאן, הקליניקה הבורומאית, האבחנה אינה כה ברורה. אנו אכן פוגשים פציינטים הסובלים מפסיכוזה "אקסטרא-אורדינארית",כלומר פסיכוזה עם דליריום ותופעות אלמנטריות. אך נתקלים גם בפסיכוזות שהמופע שלהן הוא ללא נוכחות של התופעות הגדולות הללו, ולהן נתנו כעת את השם פסיכוזות אורדינאריות. בכדי לאבחן פסיכוזות אלו, יש צורך למצוא  תוים או מאפיינים מסוימים של פסיכוזה. במילים אחרות, פסיכוזה אורדינארית היא פסיכוזה ללא דליריום ברור, ללא מופע של פריצה, אך עם מאפיינים פסיכוטיים. מאפיין בודד אין די בו כדי לאבחן מאחר ומאפיינים אילו אינם מדויקים באותה מידה כמו התופעה האלמנטרית שבקליניקה הראשונה- כמו כשהפציינט שומע קול. שם ברור שאנחנו בפסיכוזה. צריך לפיכך סידרה של תווים מאפיינים,  מקבץ של הוכחות.

המאפיינים האפשריים של פסיכוזה אורדינארית כאשר אין פריצה ברורה הם לעניות דעתי המאפיינים הבאים. הראשון שבהם הוא הכיוונון של ההזדהות הדמיונית. זה המקרה בו הסובייקט מוצא את אופן הקשר החברתי וההזדהותי שלו  באופן בלעדי או באופן מרכזי בציר הדמיוני.  הוא הופך את עצמו לדומה ביותר לאלו  שהוא מניח שהם דומים לו. אני אתן דוגמה לכך מהפרקטיקה שלי.

פגשתי פציינט גבר  עם פסיכוזה אורדינארית. היה לו שימוש מיוחד במסמן. הוא הגיע בכל יום לפגישה שלו. אישתו ליוותה אותו מספר פעמים בתחילה והמתינה בחדר ההמתנה. כשהוא פנה אלי על מנת לדבר אודות אשתו, הוא כינה אותה בפני בכל פעם בשם "גברת", כאשר הוא מצביע באותו זמן לכיוון חדר ההמתנה. זה כלל בתוכו את האקיווק בצרפתית בין " madame"(גברת) לבין "ma dame" (האישה שלי)  ברגע מסוים שאלתי אותו מדוע הוא מכנה את אשתו "גברת". הוא השיב לי שלא כך, הוא התכוון לומר "האישה שלי, שהיא שלי,שהיא שם בחדר המתנה". אתם יכולים לראות שבצורת  השפה הזאת, בצורת השימוש במסמן, יש משהו מעט מיוחד. זו תופעה לשונית מסוג פסיכוטי. אך במקרה זה הופיעה תופעה נוספת מאוד סינגולארית, מצידה של אשתו שהוא תיאר בפני. היא ככל הנראה מציגה תמונה גם כן של פסיכוזה אורדינארית. שתי פסיכוזות אורדינאריות בזוג יכולות ליצור זוגיות מאוד יציבה.

ז'אן-פייר קלוץ- זוג אורדינארי!

אלכסנדר סטיבנס-בדיוק! זוג ללא בעיות. זה למעשה אקסטרורדינארי,(יוצא דופן)!

אם כן, הוא סיפר לי כך: "אנו חיים כרגע בדירה ואשתי אמרה לי לאחרונה ש"הגיע הזמן שנעבור לגור בבית". אשתו עובדת כפקידה במשרה ציבורית והיא אמרה שכל הנשים באותה קבוצת גיל כמוה ובאותה דרגה פקידותית-כלומר בעלות אותה רמת אחריות ואותה משכורת- מתגוררות כעת בבית ולא עוד בדירה. היא סיכמה את דבריה: "לפיכך, הגיע הזמן שנעשה את אותו דבר גם אנו." הוא גם דבק ברעיון הזה, אך רצה לשמוע את דעתי. אלו שני סובייקטים שמציעים להסדיר את חייהם, צורת החיים שלהם, על הציר הדמיוני. שאלתי את האנליזנט הזה אם הפתרון הזה הוא אפשרי עבורם מבחינה כספית. הוא ענה שכן. אז אמרתי לו שאני חושב שזה רעיון טוב. אני סבור כי יש הכרח לתמוך בסוג זה של הזדהות מאחר וזו משרתת  יציבות של קיום עבור סובייקט מסוים. יש לבחון זאת מקרה מקרה. האם זה אפשרי עבור שני אנשים אלו לתחזק את המערכת הזוגית ואת וויסות ההתענגות שלהם על מישור דמיוני זה? זה ללא ספק איננו מספיק.

 לעיתים אנו מסדירים הכל על הציר הדמיוני, אך זה איננו ללא  אחיזה בדיאלקטיקה מסוימת. אך במקרים מסוימים, כאשר כל ההחלטות של חיי היומיום, מיום ליום, מקבלות  את האוריינטציה  שלהן מהרעיון שהאחרים רוצים את אותו דבר כמוני וכן להיפך, אנו מצויים אז מחוץ לכל תנועה דיאלקטית. זה מאפיין ראשוני של הפסיכוזה, זה תו שאם הוא נוכח באופן מאוד מאסיבי או שמסדיר תחומים רבים מידי של הסובייקט בעולמו (האחר הגדול, האחרים), הוא מסמן את הפסיכוזה גם אם אין המדובר בפריצה.

אם מופיע רק תו אחד בודד בתחום אחד, אין זה מספיק. כך שאם בקליניקה הראשונה של לאקאן, זו שכוונה על ידי שם האב, היה די בתופעה אלמנטרית אחת כדי לקבוע פסיכוזה, כעת יש צורך במקבץ של תווים מאפיינים. אינני הולך לתת רשימה מלאה של תווים אפשריים כאלו, אלא  מושג מסוים לגבי מספר תופעות שכאשר הן חוברות יחד או שמתרבות בחיי סובייקט מסוים, ממלאות את תפקידן כתופעה אלמנטרית.

מאפיין שני שיכול לקחת חלק בקביעת פסיכוזה אודרינארית הוא תחושה של ריק בחיים הפנימיים של הסובייקט, חסר בתחושה האינטימית. לעיתים הסובייקט חווה את קשר האהבה שלו  במעין "כאילו".  אני אתן דוגמה מרחיקת לכת יותר באמצעות מקרה שאציג ואעיר לגביו. אך כבר אפשר למקם במשבצת הזאת את ההתבטאות מהמקרה הקודם " האישה שלי שנמצאת...".

שלישית, יש לנו גם תופעות גופניות מסוימות. זה בולט בתופעות ההיפוכונדריות[2],  במקרים רבים של כאבים מוזרים  במיוחד וזה מה שרואים במקרה של פיברומיאלגיה עליו נדון בהמשך.  

רביעית, יש צורות מגוונות של נדודים, נוודות בעיר או באופן סובייקטיבי. אנו יודעים שמספר רב של חסרי בית נופלים בקטגוריה הזאת. קולגה שלנו העובד במוסדות לטיפול במכורים, לצורך הדוגמה, יכול להעיד שהנוודות המתלווה לעיתים קרובות להילכדות בסמים, היא לעיתים קרובות הסימן לפסיכוזה המכוסה על ידי הבחירה ההתענגותית.

התו האחרון עליו אדבר הוא מוזרות מסוימת בנקודות הכיפתור הסמליות של הסובייקט. אני אתן דוגמה מהפרקטיקה שלי כמדריך במוסד. המדובר במכור שהפסיק כל שימוש בסם עם כניסתו למוסד המתמחה במכורים. הוא הפך  נקי, נקי לחלוטין. אך יום אחד, לאחר אחת מיציאותיו הוא חזר עם חומרים אותם העביר לפציינט אחר ומשם הם הופצו בין הפציינטים ה(אקס)מכורים. הוא היה ונותר נקי,  אז איך זה קרה שהביא חומרים? הוא עשה זאת, כך הוא מסביר ,כדי שהכל יישאר הכי חוקי שאפשר.(sic! )  הוא הסביר שאחד מחבריו במוסד החליט ללכת לחפש סמים אצל סוחר כדי להביאם, אך הוא רצה לעשות זאת  ללא רישיון הנהיגה שלו. "זה היה גורם לו לבצע משהו לא חוקי ,לכן בכדי למנוע זאת עשיתי זאת אני בעצמי, מאחר ולי יש רישיון נהיגה". זה קשר מאוד מוזר לחוק, שניסיון למנוע עבירה מינורית, מייצר מעבר לאקט מאז'ורי. זה סימן של פסיכוזה.

עם זאת אף אחד מהתווים, אם נלקחים בנפרד, אינו סימן וודאי לפסיכוזה, אך סידרה של תווים אלו או התעקשות של תו אחד מסוים, מסמן לבטח שהמדובר בפסיכוזה. חשוב לעשות את האבחנה הנכונה מכיוון שבזאת תלויה הכוונת הריפוי. אך יש דבר מה החשוב אף מהאבחנה המבנית וזאת לזהות את  נקודת הכיפתור שמייצבת את הסובייקט וכן את תחושת החיים שלו. חייבים לכבד בדקדקנות את הסימפטומים המשרתים את נקודת האיזון הזאת עבור הסובייקט הפסיכוטי, מאחר והם אילו המאפשרים מניעה של פריצה פסיכוטית.

מקרה: שלשה שימושים של מונו-סימפטום של פיברומיאלגיה

 אין המדובר במקרה מתוך הפרקטיקה שלי, אלא במקרה שהתבקשתי לדון בו באחד מימי העיון הקלינייים האחרונים, מקרה שהוצג על ידי קולגה, אנליטיקאית  החברה ב-ECF ופסיכיאטרית ששמה ורוניק לג'ר[3]. מצאתי את הצגת הדברים שלה מאוד ברורה ביחס למה שברצוני להעביר כאן על הפונקציה של המונו -סימפטום בפסיכוזות האורדינאריות.

המדובר בגבר בן למעלה מחמישים. הכאב הפיברומיאלגי החל מאוד מוקדם, בגיל שתיים עשרה. אביו היה אלכוהוליסט ואימו נפטרה בילדותו. במהלך שירותו הצבאי, הכאב היה מודגש. מייד לאחר מכן חלה החרפה הדרגתית של המחלה. מאוחר יותר,בגיל ארבעים וחמש הוא הפסיק לעבוד בשל המיאלגיה. עיסוקו המרכזי הפך העברת זמן רב  בפורום היכרויות אינטרנטי. בשלב זה כבר היה מאובחן מזה שנים כסובל מפיברומיאלגיה,כשהוא מקבל טיפול ב"מחלה" על פי קישוריה הקלאסיים במקרים אלו ,כלומר תרופות אנטי-דלקתיות, אנטי-דיכאוניות ונוירולפטיות. אלו לא באמת סייעו לו אך זה מה שנותנים למי שסובל מפיברומיאלגיה. אני מעדיף לשמור על הטיפול כפי שהוא ניתן לו, גם אם זה איננו אתי מנקודת מבט פרמקולוגית, אך כצמוד לשם הפרטי של המחלה ואני אפרט מדוע שם זה כה חשוב עבורו. הוא מציג סימפטומטולוגיה קלאסית למקרי מיאלגיה דיפוזית, עייפות מאוד גדולה ואינסומניה עיקשת, בצד מה שמתואר קלינית ככאבי פיברומיאלגיה: כאבים המפוזרים באופן סימטרי בגוף, בעיקר בגב, בכתפיים וברגליים. הפיברומיאלגיה היא מחלה נעדרת סיבה, סיבה אורגנית מדויקת. יש מספר השערות אך אין סיבה אורגנית מדויקת.

 הפיברומיאלגיה מאכלסת את כל הנפש שלו. היא נוכחת בכל ההחלטות שעליו לקבל והיא נתפסת עבורו כגורל. זה מאוד ברור שהפיברומיאלגיה היא סימפטום. היא סימפטום שהתפתח בשלב מאוד מוקדם בחייו. הוא ניסה ברגע מסוים, סביבות גיל שמונה עשרה להפוך לאלכוהוליסט כמו אביו, אך הוא עצר מהר מאוד;  זה לא היה בשבילו, הוא אומר. הפיברומיאלגיה היא לפיכך הסימפטום שלו וגם הפרטנר שלו. פרטנר-סימפטום.

 אך היו לו עוד שני פרטנרים חשובים בחיים שלו, שני מפגשים.

 ראשית, אשתו עמה חי במשך שנים רבות.  הוא אמר את דברו: "אנו חיינו יחד במשך שנים רבות ללא כל מריבה". זו צורה מוזרה לאפיין קשר אהבה: " ללא כל מריבה". הוא אינו מדבר על הנאה, על תשוקה, בעיות או קשיים באהבה, אלא רק על העובדה שהזוג חי בשלום, עובר חיים רגועים, בלי לריב. זה בדיוק מה שרציתי להדגיש קודם כשדיברתי על החסר בחיים פנימיים, היעדר רגש של אהבה ביחסים, כל אלו הם אינדיקציות לאבחנה של פסיכוזה אורדינארית. בת הזוג שלו מתוארת  על ידו בדיוק כמי שאינה חולקת עמו את הסימפטום. היא אינה סימפטום אלא פרטנרית שלווה שאינה כלולה בפרובלמטיקה של ההתענגות. היא פרטנרית שוחרת שלום ללא התענגות. זה אומר שהיא אינה באמת פרטנרית. פרטנרית  השלום הזאת- במובן של זאת שעוזבת אותך במנוחה- אינה פרטנרית ( יש כאן משחק מילים בצרפתית- שלום =paix ולעזוב במנוחה =fout la paix)

הפרטנר האחר החשוב של חייו היה  כומר. בעקבות מפגש זה הוא הפך לקתולי. ייתכן שקצת יותר מדי. הוא הוטבל בגיל שלושים ושלוש, גילו של ישו במותו והוא החל להיות אדם מאמין. להיות אדם מאמין מאפשר לו לקבל את הכאב, את המיאלגיה וגם לקבל את התאונה שפגעה בילדיו. שניים משני ילדיו הצעירים מתו בתאונה. לאחר שהוא אימץ ילד נכה, הוא לאט לאט החל לתת משמעות חדשה לכאב שלו- הוא חש כל הזמן בכאבו אך הוא משתמש בכאב זה כדי לסייע לאחרים. הוא נושא את הצלב כקורבן עבור האחר. הוא כורך את עובדת כאבו  עם פרטנר חדש, ישו. תחילת העניין בהזדהות דמיונית: הוויתו היא כשל זו של ישו.  לא חלה הפחתה בכאב אלא הוא קיבל מובן חדש: זוהי מינחה המוגשת לעזרת האנושות, לעזרת האחר, קורבן מרצון עבור האחר. הכאב עבר שינוי גם הוא מבחינת המיקום שלו בגוף. בהדרגה, הכאב אינו עוד מרוכז בגב, אלא יותר ויותר בידיים בהלימה עם פצעי הכאב של ישו על הצלב.

 הפרטנר-סימפטום ברור פה. זה פרטנר המלווה אותו בכל  המצבים. המדובר בפיברומיאלגיה המעניקה שלו שם פרטי,שם של ממש:

פיברומיאלגיה                           או                     פיברומיאלגיה

שם האב                                                                  P0

בנוסף, סבל בלתי פוסק זה נותן לו אמצעי להיות ביחסים עם הגוף שלו עצמו.  זה החלק של ההתענגות של הסימפטום. בסופו של דבר, הפרטנר סימפטום הזה יותר ויתר קשור לשמיימי. זה בהחלט יכול להישמע לנו כשקול לדליריום, כעובדה דלירנטית, אך זה אומר שאנו שוכחים בקלות רבה מידי ,שאין זו תמונת העולם של הסביבה בה הוא חי. אין דבר במה שהוא אומר שחורג מהרצון להיות נוצרי טוב.  ההזדהות הנוצרית שאנו יכולים לתפוס כאן מופיעה  לכל היותר כדליריום בווליום נמוך.

 הסימפטום הזה של פיברומיאלגיה נותן לו לפיכך שם, הוא כולל בחובו התענגות ומכונן עבורו אגו חלופי באמצעות הקשר הדמיוני עם ישו. אנו יכולים למצוא כאן את שלושת אופני הפעולה של הסימפטום:

סימלי:שם

דמיוני: הזדהות דמיונית נוצרית

ממשי: התענגות

 נקודת הכיפתור היא במקרה זה הפיברומיאלגיה במקום שם האב שאינו קיים עבורו. הפיברומיאלגיה היא מה שקושרת בין שלשת המישלבים- הסמלי, הדמיוני והממשי. המדובר לכן בנקודת כיפתור המונעת את הפריצה של הדליריום. או אולי מוטב לומר " נקודת עיגון" מאשר "נקודת כיפתור", מכיוון שאין המדובר כאן בכיפתור בין מסמן ומסומן, אלא בלאפשר לסובייקט לעגון, לקשור את ההתענגות בתוך השם.

האם הפסיכוזה במקרה זה היא עם או ללא פריצה?  זוהי שאלה אקדמית. אין ספק שהפסיכיאטרים העכשוויים לא היו לוקחים בחשבון את המימד הפסיכוטי מאחר והדליריום אינו ברור, מאחר והמובן שהוא מעניק לסימפטום אינו לחלוטין דלירנטי, אלא מקורי.  האם זה דלירנטי להיות מעט יותר מדי מאמין? זו פשוט פסיכוזה אורדינארית.

לסיכום

מקרה זה מלמד להתעקש על חשיבות הכבוד לנקודת הכיפתור- או קשירה או נקודת עיגון- שהסובייקט בונה. עלינו לשים את ליבנו לכך שהפציינט מראה שבריריות מסוימת ושחשוב שלא לשנות את היחס שלו לסימפטום הזה, כי זה באמצעות הסימפטום הזה שהוא משמר תחושה של נורמליות. הכאב שלו נסבל יותר כעת משום שלכאב זה יש מובן שמיימי. אך הוא שימושי באופן יסודי עבורו. לפיכך אין המדובר בלרפא אותו מהפיברומיאלגיה, אף לא  לעצור את הטיפול התרופתי הנלווה לשיום הזה. מובן מאליו שאין מקום לומר לו שהוא סובל מפסיכוזה אורדינארית ולא מפיברומיאלגיה. המדובר בללוות את עבודת ההבניה מסביב לסימפטום, העוזרת לו להתיק אותו ולהפכו ליותר נסבל. ריפוי הפיברומיאלגיה היה מוביל ככל הנראה לפריצה של פסיכוזה.

** אלכסנדר סטיבנס הוא פסיכואנליטיקאי, חבר ב- Ecole de la Cause Freudienne וב- New Lacanian School.

תרגמה: ג'ינה באומן

ערכה: ליאת שליט

---

[1] Miller, J.A. (2007). The Sinthome, A Mixture of Symptom and Fantasy. In: The Later Lacan, SUNY, NY. Pp 54-72.

[2] במקרה אחד, אותו הצגתי באחד מימי העיון של UFORCA, ניתן היה לראות את ההתחלפות בין תקופות היפוכונדריות לבין רגעים בהם הדליריום הפרנואידי של קנאה או רדיפה היה ברור. תקופה ארוכה של היפוכונדריות קדמה לפריצה.

[3] המקרה פורסם מאז, ב- Le Corps entre Medicine et Psychiatrie, un espace pour la psychanalyse, Actes de Colloques organize a la Clinique de Bonsecours, 27.5.2008  

כמה הערות על הכוונת הריפוי בפסיכוזה אורדינרית-**גיל כרוז

Esteban Sandri

טיפול באמצעות חיבור מחדש

בשונה מנוירוזה ופראנויה, בהן הסימפטום מתפקד כקשר חזק ויציב, בשונה מסכיזופרניה בה ניתן לראות פרגמנטציה in vivo, ובמקום קשירה יש לנו תמהיל של הממשי והסמלי (בסכיזופרניה הסמלי הוא ממשי), בפסיכוזה אורדינרית אנחנו עומדים בפני קליניקה בתנועת מטוטלת  שז'אק אלן מילר תאר כתנועה הדיאלקטית בין חיבורים- תקופות של יציבות, וניתוקים – רגעים של קריסה.

אם נוסיף ל"חיבור" ול"ניתוק" את המונח "חיבור מחדש", יש לנו אוריינטציה ראשונה להכוונת הריפוי בפסיכוזה אורדינרית. אני שואב את הרעיון מהטקסט שכתבו Herve Castanet ו Phillippe de Georges בשיחות אנטיב, המחברים מדגישים את הרצף: חיבור – ניתוק – חיבור מחדש. הם מציינים שכדי "לתקן את מה שברגע נתון, בשביל הסובייקט, הוא 'ניתוק', ביחס לאחר [אפשר להתמקד]...במבט לאחור על האלמנט שהיווה 'חיבור' בעבור הסובייקט הזה, ומאפשר להכווין את הטיפול אל אפשרות של 'חיבור מחדש'". כך, הכוונת הריפוי בפסיכוזה אורדינרית תכוון אל מה ש'נותק' או אל מה שעלול להתנתק אצל הסובייקט, במטרה להגדיר את מה שיאפשר לו חיבור מחדש.  

שיחה דמוקרטית

ז'אק אלן מילר תאר סוג של דמוקרטיזציה של האחר המובנית בפסיכוזה אורדינרית. שם האב כתופעה של קשירה בין הממשי-הסמלי-והדמיוני אינו אלא סימפטום אחד מאחרים. אותה דמוקרטיזציה של האחר מחייבת אותנו לשיקולים חדשים ביחס לקשר הטרנספרנציאלי בטיפול. הסובייקט המונח לידע לא יכול עוד להיות נקודת ההתייחסות היחידה שלנו משום שהוא מניח אמונה בלא מודע, אמונה באפקטים של אמת הנובעים מהארטיקולציה (היבור) בין המסמנים. היבור (ארטיקולציה) זה עצמו, תלוי בשם האב לכן אנחנו לא מצפים מהסובייקט הפסיכוטי האורדינרי, בפסיכואנליזה, להאמין שמה שקורה לו 'אומר משהו', במובן של הלא מודע. עם זאת, אין פרוש הדבר שסובייקט זה אינו רוצה לדעת דבר, במובן של ידע חשוף, ידע שיהיה מעל לרף ההדחקה. חצי האומר, האקיווק, השתיקה של האנליטיקאי, וכל שאר האופרציות שנפתחות לעבר הידע במקום של האמת בלא מודע רק מעצימות את הניתוק. מול הדמוקרטיזציה של שם האב, ומול הריבוי של הסנטומים שמבטיחים את הקשירות של ה RSI, ניצבת דמוקרטיזציה של הקשר אנליטיקאי-אנליזנט שפעמים רבות משווה לפגישה האנליטית את האופי הדמוקרטי של שיחה, של חילופי דברים. שיחה זאת מתגלגלת באופנים שונים. היא תשים את הדגש על הממשי, הסמלי או הדמיוני,  בהתאם לנקודה  בה ארע הניתוק. אני מציע לארגן את אופני השיחה האלה תחת הכותרות הבאות: "תרגום ושיום", "הלבשה דמיונית" ו"בידוד הממשי".

תרגום ושיום

התפיסה שלנו עד כה של הכוונת הריפוי בפסיכוזה התייחסה לשם האב. לדוגמא, נהגנו לומר שיש להמנע ממפגש של הסובייקט הפסיכוטי עם אב un-pere'', שעלינו להגן עליו מההתענגות של האחר, שעלינו "לשסע את האחר". אם ניקח דוגמא אחרת, נהגנו לעודד חלוקה של הטרנספרנס בין מספר מטפלים בפראנויה (הפסיכואנליטיקאי, הפסיכיאטר, עובד סוציאלי וכו') על מנת לסכל את התפתחות תחושת הרדיפה או הארוטומאניה, כלפי אדם אחד. ומנגד, נהגנו לרכז את הטרנספרנס באדם אחד בסכיזופרניה, שהיא מבנה מפורק ופרגמנטרי דיו. אנחנו עדיין נשענים על העקרונות המנחים הללו בטיפול, אבל יש לנו גם עקרונות  אחרים.

המחקר של הפסיכוזה האורדינרית הוביל לשכלולים חדשים בנוגע לטיפול בסובייקטים פסיכוטיים. בין החשובים ביותר נמנים אלו של אריק לורן סביב עבודת השיום והתרגום של ההתענגות, שמתאימים לטיפול בסובייקט הפסיכוטי. נציין שעבודה זו של תרגום ושיום היא פעולה של כל בן אנוש. המתמה של המטאפורה האבהית, שפיתח לאקאן, היא עצמה עבודה של שיום ותרגום של ההתענגות כ'לא ידוע', כ X שחומק מהמסמן. האופרציה הזאת של המטאפורה האבהית נעשית בשני שלבים: תחילה, האיווי האמהי (DM) משיים את ה X כהיותו הסובייקט. שנית, שם האב (NP) נותן את הגירסה שלו, את התרגום שלו, לX  הזה. כך, בנוירוזה, הסובייקט פטור במובן מסויים מעבודת השיום והתרגום הזאת, מכיוון שהמטאפורה האבהית עושה זאת עבורו. באופן דומה, בגירסה הפרדיגמטית של הפסיכוזה שז'אק לאקאן תאר ב"שאלה הפרלימינרית", הפסיכוזה השרבריאנית, יצירת מטאפורה דלירנטית היא שמבטיחה עבודה זו של שיום ותרגום, היכן ששם האב דחוי. בפסיכוזה האורדינרית על הסובייקט לשיים את ההתענגות מבלי להעזר בכלים הללו,  לא בשם האב ולא במטאפורה הדלירנטית. במקום זאת הסנטום, דרך פעולתו במימד של האות במסמן, הוא שיאפשר לסובייקט לטפל בהתענגות. אולם הסנטום אינו ניתן לכולם ולא תמיד הוא כבר שם. התפתחותו דורשת עבודה. וכל עוד הוא אינו שם, הסובייקט יוכל להישען על האנליטיקאי לצורך עבודה זו של שיום ותרגום, שלא נעצרת לעולם. כי כפי שאומר זאת אריק לורן "ההתענגות נעדרת מן האוקיאנוס של השמות הפרטיים", במילים אחרות, המסמן לעולם לא יכסה את ההתענגות באופן מוחלט. מכאן הצורך בחזרה אינסופית על עבודה זו, מה שאינו אומר שהטיפול צריך להיות אינסופי.

כך, השיחה הדמוקרטית שהזכרתי לעיל הופכת לשיחה על השפה עצמה. היא יכולה להיות חילופי דברים בנוגע לדיאלקטיקה בין קוד ומסר, ניסיון להבין ולהגדיר את "המשמעות האישית", האניגמטית או הטעונה בהתענגות, שיש למילים או לביטויים מסויימים עבור הסובייקט. בקצרה, זוהי הפיכה ותרגום של השימוש הכי אינטימי ופרטי בשפה, ה lalangue, לשפה ציבורית במובן המקובל של הקשר החברתי.        

ניתנת לנו דוגמא לשיחה כזאת במקרה הבא. סובייקט זה, אותו אני פוגש יותר מעשר שנים הוא אדם מבוגר. כבן יחיד בזמן המלחמה, וממוצא יהודי, בגיל 9 הוכנס למוסד קתולי על מנת שלא יגורש ויושמד עם הוריו. פתאום הוא  מוצא את עצמו מול כומר לו הוא צריך לקרוא "אבי" ולנשק את ידו. מדוע עליו לכנות "אבי" אדם זה שאינו אביו?, הארוע הזה מציב בפניו אניגמה ומכניס אותו למצב של תימהון אך זה לא מגיע לכדי פריצה פסיכוטית, אלא מהווה נקודת מוצא לאי הבנה יסודית בין הסובייקט לאחר. כפי שאמר הוא עצמו, הוא לא מסוגל להבין מה שנאמר סביבו במובן הפשוט, תמיד יש משמעויות נסתרות. לאי ההבנה (malentendu) הזאת יש גם ביטוי גופני כי הוא כבד שמיעה (malentendant), בשבילו, כל מרחב ההתענגות מכונה "אי הבנה" (malentendu). כתוצאה מכך אי ההבנה הופיע שוב ושוב ביחסיו עם אחרים, במשך כל חייו, וגרמה לו לנתק את הקשרים איתם, שוב ושוב. הוא שמר על קשר עם הדת, אבל זהו קשר בלתי יציב משום שאחרי המלחמה הוא מעולם לא הצליח להחליט אם הוא יהודי או נוצרי. במפגשים הטיפוליים ניתן להעריך  את הקושי שבקיום דיאלוג איתו. השיח שלו צף מעל הדבר. אין רמז למיניות. הוא עושה מעקפים ארוכים לפני שהוא מגיע למה שהוא רוצה להגיד. הסגנון הזה תורם ללא ספק לבידוד העמוק שלו שנמשך זה שנים ארוכות. למעשה, הסובייקט הזה תמיד חי בשולי החברה, הוא מעולם לא הצליח להשתלב במבנה חברתי לזמן ממושך, איבד שוב ושוב את מקום העבודה וחי בבידוד הטוטאלי ביותר.

בהכוונת הריפוי, האנליטיקאי מחפש באופן פעיל, ביחד עם הסובייקט, נקודות הבנה שבהן האחר מרוקן מההתענגות שלו. זה מאפשר לסיים את המפגשים ב"הסכמנו" או "הבנו". לדוגמא, אפשר להקדיש מפגש לפענוח המילה "אז?", שהאנליטיקאי זרק בתחילת המפגש. מה הוא רצה להגיד? האם הוא רצה להגיד: "מה שלומך?" - במקרה זה הסובייקט יחוש עצמו נפגע, כי איך יכול אדם כמוהו להרגיש טוב? האם הוא רצה לומר לסובייקט שלא משנה מה שהוא אומר וכו'. בסופו של דבר הסובייקט מספר על חידוד לשון (witz) של הוריו שכלל את המילה - "ואז?" (בצרפתית: Alors), מה שמאפשר להוריד את המילה הזאת לדרגת "ללא מובן" non-sense. כשמישהו אמר "אז?" הם ענו: "נו...נו.... אין א לור גיסט מען עסיג" "alors,  alors….in a-lor gist mein eissik" שפירושו ביידיש: "אל תוך החור שופכים חומץ". המפגש מסתיים בהסכמה שהמילה "אז?" שביטא האנליטיקאי לא היתה אלא דיבור ריק. זוהי הסכמה לא על מובן מקובל, אלא על העדר מובן, כלומר, העדר התענגות של האחר.

וכך, במפגשים שמסתיימים בנקודת הבנה, הממשי של הסובייקט הזה, כלומר קיומו כשארית שנדחתה על ידי אחר מתענג, נקשרת לזמן מה, באמצעות העבודה על האות, לאחר של הקוד הסימלי. אבל זה מניח קשר תמידי לאנליטיקאי שיוצר את הקישור הזה בכל פעם מחדש.  עצם המפגש עם האנליטיקאי הוא הסנטום עבור סובייקט זה והוא שמאפשר לו לשמור על קשר עם העולם.

הלבשה דמיונית  

ג'ויס פיצה על העדרה של הטבעת הדימיונית (בקשר הבורומאי) בכך שעשה לעצמו שם, אגו, בכתיבתו. הפתרון שלו אלגנטי: עצם עבודת השיום של ההתענגות באמצעות הסמלי מייצר את הקשר הדמיוני באמצעות האגו. לפי לאקאן הפתרון הסנטומטי הופך אותו למישהו שאין לו צורך לפגוש אנליטיקאי. בקליניקה היומיומית שלנו לא תמיד רואים פתרון סנטומטי כזה. לעיתים קרובות יותר הסובייקט המנותק מוצא את עצמו מול ממשי של התענגות שהוא לא יכול לטפל בה, אלא על ידי כיסויה בצעיף דמיוני. ההשפעה המפייסת שמושגת על ידי הנחת צעיף זה על הממשי, במשך הטיפול, מאפשרת לפעמים לסובייקט  להיות יותר פתוח לבנייה של סימפטום. במקרים האלה הצעיף הדמיוני הזה יהיה המקבילה של פעולת ההרדמה בטיפולים רפואיים.

אתן שלוש דוגמאות של שלוש שיטות של כיסוי כזה של הממשי בצעיף דמיוני, תחת שלוש הכותרות הבאות: "התקה", "נורמליזציה" ו"הזדהות דמיונית".

התקה

הסובייקט הפסיכוטי הוא טרף לממשי של ההתענגות שכופה עצמה עליו באופן לא מצועף. לעיתים אנחנו יכולים לעזור לו להתרחק מהממשי הזה על ידי התקה של השיח על ההתענגות  לעבר הסצנה הציבורית של המובן המקובל. האמת הלא מודעת מצביעה על הממשי. זאת הסיבה שאנו נוטים דווקא לפתח ידע "שאין לו מנוי לאמת הלא מודעת".

במקרה הבא, השיחה הופכת לשיח על האי נחת בתרבות. השיחה היומיומית והבנאלית הזאת ממקמת בשדה מקובל דיון על נקודת התענגות של הסובייקט, הכוללת סיכון של מעבר לאקט. זה מאפשר לסובייקט להניח צעיף על ההתענגות הזאת ולהותיר במרחק את הסיכון של המעבר לאקט.

סטודנט אחד הגיע לאנליטיקאי עם פחד שיש לו איידס, או מחלות חמורות אחרות, שהוא מפחד להדביק בהן את אשתו או את שלוש בנותיו הקטנות. הפחד המסויים הזה נרשם בתוך פחד כללי יותר ש"משהו רע עלול לקרות בקרוב". ההיסטוריה שלו מוטבעת בחותמם של מגעים מיניים שנעשו בו באופן קבוע בילדותו על ידי חבר של הוריו, דמות אב. במהלך האנליזה, הפחד ש"שמשהו רע יקרה בקרוב" מתמקד. האנליזנט מוסר לאנליטיקאי את חששו שהוא עצמו יגיע לכדי מגעים מיניים עם ילדיו. אחר כך, מתקבע אופן של שיחה בזמן הפגישות שמאפשר לטפל בשאלה זו מרחוק, באמצעות התקה. האנליזנט והאנליטיקאי מדברים במקום זאת על אי הנחת העכשווית והמדאיגה של עולם זה בו עושה רושם ש"משהו רע עומד לקרות בקרוב": מלחמות, מעשי טבח, אלימות מכל סוג, המרוץ המשוגע של השוק הקפיטליסטי וכו'.

באמצעות דיונים אלה על דאגות שהינן דאגות שהן נחלת הכלל, דאגתו הפרטית של סובייקט זה מטופלת. שיחה זאת תוחמת עבורו גבול להתענגות שעלולה להתרגם למעבר לאקט מיני כלפי ילדיו. גבול זה אינו אפקט של איסור הנובע ישירות משם האב, וגם לא אפקט מפירוש של הלא מודע. אלא, זוהי אופרציה של "ניתוב" אשר סוללת גבולות להתענגות, מעצם העובדה של  שימוש חוזר בתוך הדיון, שוב ושוב, ברעיון ש"משהו רע עלול לקרות בקרוב".

נורמליזציה

במקרים מסויימים  של פסיכוזה אורדינרית אנחנו פוגשים נורמליות מוקפדת, בלתי מתפשרת, של סובייקט אשר באופן קיצוני מכפיף עצמו לאחר. אצל אחרים, הניתוק בא לידי ביטוי מתוך הרגשה עמוקה של לא להיות בעלי התענגות "כמו של אחרים". לפיכך עבודת הנורמליזציה הינה צורה של חיבור מחדש לאחר כמקום של הסטנדרט, של הנורמה.

בדוגמא הבאה, הסובייקטית סובלת מפלישה אל הגוף של התענגות "אינססטואלית" שאינה מוגבלת על ידי הסירוס. ואולם  בהיבטים האחרים של חייה, הסובייקטית הזאת מציגה תמונה היסטריופורמית. זה בדיוק הדבר שהאנליטיקאי יתמוך בו, בשיחה עם הסובייקטית על המימדים הדמיוניים של "האדיפוס" שלה. כך, התענגות לא מוסדרת תונח מתחת לצעיף של הסטנדרט האדיפלי.

אשה ממוצא אפריקאי, אמנית, באה לאנליטיקאי כי היא לא מצליחה לייצב את חייה הזוגיים. בתחילת האנליזה השאלות הללו הועלו בצורה פסיכו-סוציאלית קונבנציונאלית: "אני לא מצליחה למצוא זוגיות", "האם אני רוצה שהוא יהיה האב של ילדי?", "איך זה יכול להיות שאני לא נשואה כמו כל הנשים בגילי?" וכו'. בנוסף, אהבתה לאביה שהלך לעולמו לפני כמה שנים לא מפסיקה לחדור ליחסיה עם החבר שלה ומכבה את התשוקה. זאת במובן הקונקרטי ביותר, משום שלעיתים קרובות, כשהיא עושה אהבה איתו, נדמה לה שהיא עושה אהבה עם אביה.

לפרשנויות ששואפות לייצר אמת של הלא מודע אין כל השפעה על המטופלת הזאת. מצד שני היא מבקשת מהאנליטיקאי הסברים על מה שקורה לה, באמרה: "כשאתה מסביר לי דברים, אני מרגישה הרבה יותר טוב". כך מכונן אופן של שיחה בינה לבין האנליטיקאי סביב הקואורדינטות הפסאודו-אדיפליות של חייה. היא מדברת על יריבותה עם אמה, על תחושת האשם בעקבות הפרידה של הוריה, על האבל שעדיין לא התאבלה על אביה, על סצנה של פיתוי מצד אביה, שהיא לא בטוחה לגביה. שיחה זו על האדיפוס שלה מקלה על סובייקטית זו כי היא מאשרת וממצקת את ההלבשה ההיסטריופורמית שהיא נותנת להתענגות, התענגות שנוגעת בגופה בלי התיווך של הפאלוס.

עם הזמן, שיחה זו שמלבישה את ההתענגות, שמתרגמת אותה למונחים מקובלים, מאפשרת מיקום של ההתענגות האינססטואלית שפולשת לגופה. לכך אשוב בהמשך.

הזדהות דמיונית

הזדהות דמיונית היא פתרון קלאסי יותר שאנחנו מכירים גם בפסיכוזה המסורתיות. המדובר פה בנקודה של הזדהות מסדר הגודל של המגלומניה שנועד למנוע את הרגש העמוק של הסובייקט המנותק, שהוא עצמו פסולת שהושלכה על ידי האחר. הסובייקט שהוזכר לעיל, שסובל מ"אי הבנה", מעיד בדיסקרטיות רבה על מרכיבים של מגלומניה כזאת, שנועדה לענות על הרגשה שהוא רע כי הוא ניצל מהטבח. הוא מודה בפני האנליטיקאי שלפעמים הוא שואל את עצמו אם הוא לא ניצל בגלל שיש לו משימה בעולם הזה ואולי הוא המשיח. ההזדהות הדיסקרטית והדמיונית הזאת עם המשיח, היא בשביל הסובייקט גם הלבשה של קיומו כשארית. ההזדהות הזאת הופיעה רק פעם אחת באנליזה והיא לא מלווה בשום התפתחות של דלוזיה קונסיסטנטית. האנליטיקאי מאזין לעדות הזו, לא יותר.

בידוד הממשי

בהעדר הפנטזמה היסודית שממקמת את האובייקט בתוך האחר, הסובייקט הפסיכוטי נשאר עם "האובייקט בכיס שלו" כדברי לאקאן. מכיוון שההתענגות בצד שלו, היא יכולה להציף את הגוף, מה שיוביל להופעתן של תופעות גופניות. היא יכולה גם לחדור למסמנים ובמקרה זה לעורר הפרעות שפה או חשיבה.

ננסה לומר את אותו הדבר תוך שימוש בקשר הבורומאי. על מנת ששלושת המשלבים יהיו קשורים הם חייבים להיות תחילה מנותקים, נפרדים , מבודדים. עם זאת, התופעות הגופניות והשפתיות בפסיכוזה האורדינרית מעמתות אותנו לעיתים, לא עם קשר לממשי כמשלב מובחן משני המשלבים האחרים, אלא לממשי שפולש, שחודר ושמתערבב עם שני המשלבים האחרים. מצד שני, יש מקרים שבהם הממשי יכול לנתק את עצמו משני המשלבים האחרים. במקרים כאלה, כשהממשי לא יכול להיות משויים או מתורגם על ידי הסמלי, או מכוסה על ידי צעיף דמיוני, אנו עומדים מול סיכון של מעבר לאקט.

אני מציע שלושה מקרים כדי להדגים שלוש אופרציות אפשריות הקשורות למופעים האלה של הממשי: "חילוץ ההתענגות", "מיקום ההתענגות", "אלבורציה (עיבוד) של הלדעת-עשות elaboration d'un savoir faire".

חילוץ ההתענגות  

במקרה הבא המסמן מושקע בהתענגות, בעוד הדמיוני של הגוף נשאר מחוץ לכל קישור. השיחה קורעת מהסובייקט התענגות אוטיסטית שלא היתה מחולצת אלמלא המפגש עם האנליטיקאי.

זהו גבר משולב בחברה עם אישה, ארבעה ילדים ועבודה קונבנציונלית. הוא מתלונן על נטייה מוגזמת לאכילה שגורמת לו למשקל עודף אבל במיוחד על מילים "שמעסיקות לו את הראש" והוא לא יודע מה לעשות איתן. במשך המפגש הראשון האנליטיקאי שואל רק שאלה אחת: "אלו מילים?" ומאז הוא בא בכל שבוע לפגוש את האנליטיקאי ונדמה שהוא עונה על שאלה ראשונה זו. המפגש מתחיל תמיד באותו אופן: "אדבר על המילה X" והחל ממילה זו מתפתח שיח שהיא אסוציאציה חופשית של ממש. כשאני אומר אסוציאציה חופשית של ממש אני רוצה לומר שנקודת enunciation האמירה מצטמצת לאפס. חוקי הלשון, במיוחד המטונימיה, הם שמובילים את הסובייקט הזה ממילה אחת לאחרת בלי שזה יהיה מכופתר ומכוון על ידי נושא מסויים, בלי שום חזרה ניתנת לאיתור של מסמן מסויים, בלי תביעה למשמעות ובלי שאמת כלשהי תחשף בדיעבד. אפשר לחתוך את המפגש בכל רגע נתון, ממילא החיתוך לא יוצר כל אפקט של פירוש.

עבודה זאת נמשכת כבר שנים. הוא אומר שהמפגשים נחוצים לו. למעשה נראה שהם פוטרים אותו מהמילים האלה שרוחשות בראשו. מעבר לכך, מחוץ למפגש, הוא ממשיך בחייו הרגילים. נציין שהמילים נטולות המובן אינן הלוצינציות, הן לא מוטבעות בתוך הממשי כמו קול שבא מבחוץ. אבל כשהוא מבטא אותן וכשהוא הוגה אותן עם כל ההקשרים השפתיים שלהן, הסובייקט מצליח להחצין ולמקם באחר את ההתענגות הנישאת על גבי המילים הרוחשות האלה. כך האנליטיקאי משמש לו כסכר, כאיבר נוסף מחוץ לגוף שמאפשר לו לרוקן את ההתענגות הזאת שפולשת לראשו. הריפוי לא מרחיק מעבר לכך, יתרה מזאת, אם האנליטיקאי מבקש לעשות משהו אחר, למשל, לשאול בפשטות את הסובייקט מה שלומו, התשובה הרת אסון. הסובייקט יתאר אז את התפוררות גופו ויעיד בכך על הניתוק של המשלב הדמיוני. פרט להיותו המיכל להתענגות של המילים, האנליטיקאי לא צריך לענות או להתעניין במה שהסובייקט אומר. אין מה להבין משום שהמשמעות מזמנת את הדמיוני שהוא לקוי במקרה של סובייקט זה ויש לו השפעה מזיקה עליו.

מיקום ההתענגות

אצל האמנית ממוצא אפריקאי שהוזכרה לעיל, זו שאצלה הכוונת הריפוי כיוונה את עצמה אל עבר נורמליזציה דרך פסאודו-היסטריה, העבודה האנליטית אפשרה מיקום של ההתענגות "האינססטואלית" שחדרה לגופה. תלונתה של אשה זו, אני מזכיר, היתה שאל הזוגיות שלה פלשה תחושת הנוכחות של אביה עד כדי כך שכשהיא עשתה אהבה עם חבר שלה נדמה היה לה שהיא עושה אהבה עם אביה.

אחרי כמה סיבובים ומעקפים באנליזה היא מצליחה לבודד את מה שהיא לא יכולה לשאת אצל בן זוגה: וויברציה מסויימת בקולו. היא קושרת את הקושי הזה לרגישות הקשורה לקול שתחילתה בילדותה. הוריה נפרדו כשהיא היתה עדיין קטנה, היא נזכרת באנחות של אביה החורג ששמעה מעבר לקיר, בזמן יחסי המין בינו לבין אמה. היא נזכרת בנחירות האופייניות לאביה כשישנה איתו באותו חדר בדירתו הקטנה. אבל לאמת הזאת אין שום השפעה מקלה על הסובייקט, ההפך הוא הנכון, במשך המפגשים, כשהיא מדברת על האבל הלא מעובד ביחס לאביה, היא חשה בגופה ריגוש מיני שלדבריה קשור לאב, התענגות אינססטואלית. זה בלתי נסבל מבחינתה.

עם הזמן, השיחה שתיארתי, זו שמלבישה את ההתענגות, שמתרגמת אותה למונחים מקובלים, מאפשרת מיקום של ההתענגות הזאת שפלשה לגוף בתוך האובייקט 'קול'. האובייקט 'קול' שנראה לה מלווה במוזרות, שהיא על סף הדיסוציאטיבית. היא מתחילה לחשוב שהקול, שלה עצמה צרוד ושכל העולם מבחין בכך. היא מפתחת עוינות כלפי "קול המכשפה שיוצא לי מהגרון". היא חושבת על זה ללא הפסקה.

מכאן ואילך היא חיה חיים כפולים. האנליזה היא אתר של ויכוח כואב שהיא מנהלת עם הוודאות שיש לה ביחס לקולה הצרוד. קול שהיא רואה בו אות קין, שמזכיר את הנוכחות של אב שעדיין חי מדי.  אבל מחוץ לאנליזה היא מנהלת חיים היסטריוניים עם שותפהּ, חיים זוגיים עם כל העליות והמורדות.  אחרי כמה חודשים ארוכים של דיונים סביב הקול הזה, היא מחליטה להפסיק את האנליזה. בעוזבה היא מפוכחת. היא יודעת שהקול שלה ימשיך לרדוף אותה, שיהיו עליות ומורדות, אבל היא חושבת שהיא יכולה לחיות עם ההתענגות הממוקמת כך ושהיא לא תוכל להגיע לתוצאה טובה יותר.

        

פיתוח הידע-עשות elaboration d'un savoir-fair

ניזכר שהמעבר לאקט, בניגוד לאקטינג אאוט, הוא צורה של נשירה מהקשר החברתי, נפילה מהשיח, וככזה הוא בלתי ניתן לפירוש. מנקודת מבט זאת יש לקחת בחשבון שבפסיכוזה אורדינרית, שבה מראש יש קשר שברירי לשיח, ייתכן מדי פעם סיכון גדול למעבר לאקט. עם זאת, אם המעבר לאקט אינו ניתן לפירוש, אריק לורן אומר לנו שהוא יכול להיות בעצמו פירוש להתענגות. נאמר שבהעדר שיח, הסובייקט נתון לסיכון שהוא יתרגם את קיומו כפסולת למעבר לאקט, ובכך ינשור מהקשר החברתי.

לצד הרוצחים "הרגילים", לצד אלה שבורחים מהבית ואין להם מקום מגורים, לצד העבריינים שנמצאים בבתי הכלא, יש לנו סובייקטים בעלי נטייה קבועה ודיסקרטית למעבר לאקט, שמובילה אותם למבוי סתום. ראינו כבר, במקרה קודם, כיצד המעבר לאקט נשמר במרחק על ידי אופרציה של התקה, שמורכבת מדיבור על "מה שעלול לקרות", קצת ליד הדבר עצמו. דרך אחרת להימנע מהמעבר לאקט תהיה לפייס בין הסובייקט לאחר.

הסובייקט המבוגר שנע ונד במשך שנים ארוכות אחרי המלחמה, נחת בסופו של דבר בעמותה בבריסל שמציעה לו מגורים בחינם בתמורה לעבודה. הוא מגיע לאנליטיקאי ברגע של התלבטות, כשהוא שוקל לעזוב את העמותה הזה בגלל אי הבנה עם כמה מאנשיה. האנליטיקאי מניא אותו מלעשות זאת, וכתוצאה מכך זו הפעם הראשונה בחייו הוא משתלב ונשאר בקשר. זה כבר נמשך עשר שנים. אבל מפעם לפעם, כשאי ההבנה עם חברי העמותה מגיעה לשיא כלשהו, הוא שוב שוקל לעזוב, ובכך לממש את קיומו כשארית שנדחתה מהכל ולהסתכן בלמצוא את עצמו מחוץ לכל קשר חברתי.  ברגעים אלה האנליטיקאי ניגש ביחד עם הסובייקט אל נקודת אי ההבנה שבה נתקל ביחסיו עם האחר, בניסיון למצוא פיוס אפשרי עם אחר זה. שאלות מאוד פרקטיות מטופלות אז: "האם ההערה הזאת שהעירו כלפיך היא באמת מעליבה?", "ואם כן, האם זו סיבה להקריב את העמותה כמקום מגורים?", "המרכזנית ששכחה להעביר לך את ההודעה, באמת כוונתה רעה?", "איך להגיד לה לשים לב ולא לשכוח?"... וכו'. מדובר בשיחה שמפענחת את האחר ומאפשרת פיתוח של ידע חשוף על הפרגמטיות של הקשר אל האחר. עד עתה פיתוח זה של הידע - עשות savoir fair אפשרה לסובייקט להישאר מחובר לארגון ולהימנע ממעבר לאקט שיגרום לו ליפול מחוץ לקשר החברתי.

סנטום על מנת לא להחלים ממנו

הסדרה "חיבור-ניתוק-חיבור מחדש" שייכת לקליניקה של קשר בורומאי. נציין שאנחנו לא מדברים כאן על הסימפטום הנוירוטי במובן זה שהוא נושא מסר של אמת מהלא מודע, כמו תצורות אחרות של הלא מודע. אנו מדברים על סנטום במובן שהוא מוודא שהממשי, הסמלי והדמיוני, קשורים ביחד. אכן, אם אנו מתייחסים לַאינדיקציות של לאקאן על הקשר הבורומאי, אנחנו צריכים להכווין את הטיפולים בסובייקטים מנותקים, לכיוון הסנטום. הכוונת הריפוי היא במובן הזה, ההפך מזאת של הריפוי בנוירוזה. אצל הנוירוטי, הריפוי מכוון את עצמו לעבר טיהור של הסימפטום הקיים. לעומת זאת, בפסיכוזה מדובר על הבניית סנטום היכן שאין סנטום, והמנעות מריפויו, ואפילו חיזוקו, אם הוא קיים.

בשביל האשה שהצליחה למקם את ההתענגות שפלשה לגופה בקול הצרוד, אנו רואים את התוצאה של הבניית הסנטום. לקול הזה יש מעמד של אות, מימד של המסמן, שמחבר זו לזו את "ההתענגות האינססטואלית" המקושרת לאב ואת המימד של הגוף של הסובייקט.

עוד דוגמא לסנטום אותו אין לרפא, אצל הגבר שסובל מהפחד ש"משהו רע יקרה בקרוב" והיה נתון למגע מיני מצד מבוגר בילדותו. אני מזכיר לכם שכשהוא מגיע אל האנליטיקאי הוא מתלונן על פחד שיש לו איידס או מחלות חמורות אחרות. כשהוא מספר את הסיפור שלו הוא מבודד רגע מכריע בהתפרצות של החרדות שלו בגיל שבע. ערב אחד הוא אמר להוריו שיש לו הרגשה שהנפש שלו מנותקת מהגוף. הם לא לקחו אותו ברצינות. בהיותו אשם שלא הצליח להתנגד לנגיעות של החבר של הוריו, הוא מסביר את העובדה שהצליח לשאת זאת ביכולת הזאת של נפשו לעזוב את גופו. הוא לא היה בתוך הגוף שלו כשזה קרה. בנוסף, הוא יכול אז לומר שהפחדים ההיפוכונדרים האלה, שהוא נדבק באיידס, אף שהם מכבידים עליו, הם מאפשרים לו "לקשור את הנפש לגוף". הרומינציות האלה הן סנטום שקושר את המחשבה לגוף ולהתענגות שלו. מאז שהוא הניח את זה בפגישה עם האנליטיקאי, החרדות פחתו מאוד. הוא מצא מחדש איזושהי שמחת חיים, עונג מיני עם אשתו וסיפוק בעבודה. כל זאת בלי שהא נפטר מהפחד שהוא נגוע במחלה.

יש לנו כאן אנלוגיה בולטת למדי בין ההעדרות שלו מגופו ברגעי המגע המיני, לבין האירוע שמספר ג'ויס בדיוקן האמן כאיש צעיר, שם, לאחר שהוכה פעם על ידי חבריו, הוא לא חש כעס, שהוא תגובה גופנית. בשני המקרים, אצל ג'ויס ואצל הסובייקט שלנו, יש  פגם נרקיסיסטי, שכתוצאה ממנו דימוי הגוף מנותק מ"האידאה של עצמך כגוף". אצל ג'ויס הדימוי נגוז ואיתו האפקט של הכעס. אצל הסובייקט שלנו הדימוי נגוז עם ההתענגות שנכפתה על ידי המגעים. דרך הפחד מהדבקות במחלה, הסובייקט יכול להחזיר לעצמו קשר עם גופו. במובן הזה, הפחד ממחלה הוא המקבילה לכתיבה של ג'ויס. במילים אחרות, זה מה שמפצה על הפגם בקשר. כפי שכבר אמרנו, מנקודת מבטו של ז'אק לאקאן, ג'ויס לא צריך אנליזה. באותו אופן נוכל לומר שהסנטום של הסובייקט שלנו הוא סנטום שלא אמור לעבור אנליזה ולא ריפוי. במקרה זה, זאת יותר שאלה של ניסיון לפייס את הסובייקט עם הסנטום הזה. זה מה שאנחנו עושים. בשיחות עם האנליטיקאי הסובייקט שואל את עצמו, אם שארית הסבל הזאת היא נחלתו הייחודית או שזה מצב אנושי שבו אין אושר ללא רבב. הוא בוחר דווקא באפשרות השנייה, האנליטיקאי תומך בבחירה הזאת כדי לעזור לו לרשום את הסבל שלו במסגרת  הגורל האנושי.

נוכחותו של האנליטיקאי     

התחלתי את ההתערבות הזאת בהערות שעניינן הטרנספרנס בפסיכוזה האורדינרית, עם אינדיקציות על אופן יצירת קשר עם הסובייקט של הפסיכוזה האורדינרית, שמתבסס על שיחה דמוקרטית ולא על הסובייקט המונח לידע של הלא מודע. בנוסף, הזכרתי את הצורך בפיתוח של ידע חשוף, ולא של ידע לא מודע במקום האמת. הערות אלה מתייחסות לממד של הטרנספרנס שעניינו הידע. אבל אנו יודעים שכשאנו מדברים על הטרנספרנס יש ממד שני שאסור להזניח: נוכחותו של האנליטיקאי. זאת הנקודה שבה אסיים את ההתערבות הזאת.    

בנוירוזה, נוכחותו של האנליטיקאי נועדה לגלם בשביל הסובייקט את מה שלא ניתן לאמר, הממד הדחפי. מכאן הדרישה לנוכחות של הגוף של שני השותפים לפעולה האנליטית. במקרה של הפסיכוזה האורדינרית דרישה זו לא מאבדת דבר מהרלוונטיות שלה. על פי המקרים שהזכרתי, ואחרים נוספים, אנו יכולים להקיש סדרה של פונקציות שיכולה להיות לנוכחותו של האנליטיקאי עבור סובייקט בפסיכוזה האורדינרית.

בשביל הסובייקט המנותק מהשיח, נוכחותו של האנליטיקאי יכולה להיות הקשר החברתי היחיד שקושר אותו לאנושות. בשביל הסובייקט שגופו אינו חדל להתפרק, האנליטיקאי יהיה מראה, אמצעי לאסוף מחדש את גופו. בשביל הסובייקט שסובל מעודף התענגות מהאובייקט ש"נמצא אצלו בכיס", נוכחותו של האנליטיקאי מאפשרת מקום להפקיד בו, מעין איבר נוסף שמאפשר לרכז את ההתענגות מחוץ לגוף.

אין ספק שהרשימה יכולה עוד להתארך. ייתכן שבפסיכוזה האורדינרית, יותר מאשר בכל קטגוריה אחרת, הפונקציה של האנליטיקאי כאובייקט מולטי-פונקציונאלי היא המיושמת ביותר. האם נוכל לקבל את העובדה שבשורה ארוכה של מקרים, למה שנאמר במשך המפגש יש הרבה פחות חשיבות מאשר לנוכחותו של האנליטיקאי? שלעיתים, מה שבאמת עובד הוא עצם העובדה שבאים לפגוש את האנליטיקאי, עצם העובדה שהוא מגלם את המקום אליו פונה הסובייקט, כלומר נקודת  נוכחות? האם נוכל להניח לסובייקט להשתמש בנו באופן הזה?

בשאלה זו אני עוצר.  

** גיל כרוז הוא פסיכואנליטיקאי, חבר ב- Ecole de la Cause Freudienne וב- New Lacanian School.

הטקסט תורגם לעברית בנובמבר 2015 על ידי טל מלמד ונערך על ידי גיל כרוז.